Ja, ik heb een (andere) auto!            

Hoe kunnen wij u bereiken?

Naam: 
Straat/Huisnr
Postcode
Plaats
Telefoon 
E-mail 

De nieuwe auto is / wordt:

Vorig kenteken 
Ingangsdatum 
Merk 
Type
Kenteken 
Meldcode
Bouwjaar
Gewicht 
Km-stand 

Welke dekking wenst u voor deze auto?

    Wettelijke Aansprakelijkheid (WA)

    Wa+Beperkt-Casco (WA+)       Dagwaarde       

    Wa+Casco ("AllRisks")              Nieuwwaarde     

    Auto-inzittendenverzekering

    Rechtsbijstandverzekering

 
Wilt u hieronder aangeven of er dure accessoires in / op uw auto zitten en 
deze specificeren? Tevens kunt u deze ruimte gebruiken voor eventuele 
nadere toelichtingen of vragen.

                                     

 

Terug naar hoofdpagina